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LA HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS.UN PARÁMETRO DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA




De Miguel Manzano B, Santiago Guervos M, Candía B, Blanco Hernández A, Muñoz Alvarez D, Martín Jiménez MT, Jiménez Sierra J, González Jiménez T, Rodríguez Muñoz C



Servicio de Urgencias. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles. Avila.



Objetivo: Analizar y evaluar el grado de
cumplimiento de parámetros básicos en los informes
de alta del Servicio de Urgencias de nuestro
hospital.
Material y métodos: Realizamos un estudio
retrospectivo a través del análisis de 120 informes de
alta, obtenidos por muestreo aleatorio, con afijación
proporcional por meses, de un total de 12.608
informes de pacientes atendidos en el Servicio de
Urgencias del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles,
durante el período comprendido entre el uno de
enero y el 30 de junio de 1993.
Se analizan nueve variables: fecha de atención,
identificación del paciente, motivo de consulta,
pruebas complementarias comentadas, diagnóstico,
tratamiento, pautas de revisión, identificación del
facultativo y legibilidad, a partir de las cuales se
establece el indicador «informe de alta correctamente
cumplimentado».
El análisis estadístico se realizó con el paquete
estadístico SPSS/PC + 4.0.
Resultados: Un 72,1% (IC 95%: 63,5-80,7) tenían un
«Informe de alta correctamente cumplimentado». En
un 98,1% (IC 99%: 91,4-99,9) de los informes
constaba el motivo de consulta y en un 100% la
identificación del paciente y la fecha de alta. El
diagnóstico aparecía consignado en el 98,1% (IC
99%: 91,4-99,9) y el tratamiento en un 91,3% (IC
95%: 88,5-98,1). El criterio de legibilidad se observó
en un 93,3% y la identificación del facultativo sólo
en un 80,8%.
Conclusiones: 1. Debe establecerse un estándar
mínimo del 80% para «el informe correctamente
cumplimentado»; 2. Proponemos realizar una
auditoría semestral o anual de las historias clínicas
de los Servicios de Urgencias, con una mayor
implicación de los facultativos en la cumplimentación
correcta de la historia clínica; 3. La legibilidad de los
informes de alta es un parámetro de calidad
primordial. La excesiva carga de trabajo nunca debe
considerarse una excusa.


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