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GRADO DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS COMO INDICADORES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL




Carpintero Escudero JM, Ochoa Gómez FJ, Acítores Augusto JM, Ferrús Ciriza JA, Fernández Corcuera JA



*Servicios de Urgencias y UCI. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño. **Atención Primaria de Salud. Logroño.



Objetivo: Conocer el grado de cumplimentación de la
historia clínica de un Servicio de Urgencias
hospitalario como indicador de la calidad asistencial.
Emplazamiento: Servicio de Urgencias del
Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de
Logroño. La Rioja.
Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo
analizando una muestra aleatoria de 400 historias
clínicas, de entre el total de 67.945 realizadas
durante el año 1994. Se describe el porcentaje de
cumplimentación de las 14 variables seleccionadas
(Tablas I y II) y su relación con las variables
independientes tipo de urgencias y hora de
asistencia del paciente.
Resultados: El 99% de las historias clínicas
analizadas fueron legibles. Las variables
administrativas se cumplimentaron en más del 99%
de los casos. De las variables facultativas la hora de
salida sólo se registró en el 19,40% y el médico se
identificó correctamente en el 39,50% de los casos,
siendo la anamnesis la variable más cumplimentada
en un 91,20%. El horario de asistencia del paciente
no influyó significativamente en la cumplimentación
de ninguna de las variables. Los antecedentes
personales, las alergias y la exploración física se
registraron en menor número de ocasiones, de forma
significativa, en el área de traumatología.
Conclusiones: La calidad asistencial, medida por el
grado de cumplimentación de la historia clínica, se
considera globalmente aceptable, ya que los datos
que reflejan el núcleo asistencial (anamnesis,
exploración física, pruebas complementarias,
impresión clínica e instrucciones para el paciente) se
consignan en más del 80% de los registros. En el
área de traumatología los registros se consideran de
menor calidad. Por último, resulta destacable que la
calidad de los registros no dependió de la hora a la
que se realizó la asistencia.


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