Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias

Servicio de Urgencias de Pediatría, Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España.

Objetivos: Los errores de prescripción farmacológica son causa de una importante y
prevenible morbimortalidad en niños. Nuestro objetivo fue valorar la reducción estos
errores de medicación en un servicio de urgencias pediátrico tras aplicar estrategias de
prevención.
Método: Estudio observacional pre y postintervención. En noviembre de 2009 (periodo
1) se revisaron los errores de prescripción a través de las historias informatizadas, que se
clasificaron en: tipo (dosis, indicación, vía de administración), gravedad (leve, moderado
o grave) y factores asociados (experiencia del facultativo, nivel de urgencia, día de la semana
y hora del día). Durante el 2010 se realizaron sesiones con difusión de los errores
detectados y se colgaron carteles informativos en urgencias. En noviembre de 2010 (periodo
2) se reevaluaron los mismos parámetros y se compararon los resultados.
Resultados: Los fármacos con más errores fueron los broncodilatadores, los corticoides
y los antiinflamatorios. En el periodo 1 se detectaron 49 errores de 445 prescripciones
(11%) y en el periodo 2, 48 errores entre 557 prescripciones (8,6%), (p = NS). Disminuyeron
los errores de dosis (7,4% vs 3,8%; p = 0,016), sin cambios significativos en
los de indicación y vía de administración, ni en la gravedad de los errores. Se observó
una reducción significativa del total de errores en los pacientes más urgentes (11,6% vs
5,7%; p = 0,005) y por las noches (0-8 h) (16,2% vs 6,1%; p = 0,02).
Conclusiones: Las medidas implantadas han permitido disminuir algunos tipos de errores
de medicación pero es necesario mantener el seguimiento e insistir en estrategias
de prevención.