Gestión de la seguridad del paciente en una unidad de urgencias de atención primaria

Objetivo: La seguridad clínica o los riesgos a los que se someten los pacientes en función

de su relación con el sistema sanitario han sido mencionados con mucha frecuencia

en el desarrollo de las ciencias sanitarias. Ciertas unidades, como las de pacientes

críticos, son más propicias a errores por la multitud de fármacos y procedimientos. El

objetivo del estudio fue describir la experiencia en el análisis de los efectos adversos

(EA) en urgencias de atención primaria y, aún más, propiciar la identificación y prevención

de los EA antes de que estos ocurran.

Método: Creación de un grupo de trabajo en noviembre de 2007 en la unidad clínica

de urgencias del centro de salud para definir las situaciones de riesgo donde se pueden

producir EA, prevenir su aparición, analizar los que aparezcan y corregirlos dentro de

un contexto de mejora continua de calidad asistencial. Realizamos un análisis y estudio

descriptivo retrospectivo sobre las notificaciones de EA durante el año 2008.

Resultados: Se atendieron un total de 75.525 urgencias, y en total se detectaron 11

EA (0,15‰), de los que 9 corresponden a errores de identificación en la apertura del

episodio clínico (errores de filiación) y dos a EA con consecuencias clínicas leves.

Conclusiones: El EA más frecuente es el error de identificación en la apertura del episodio

clínico o historia clínica, lo que conlleva (de no corregirse a tiempo) a la generación

de un episodio de asistencia urgente a una persona que no le corresponde.