Resultados de una estrategia de prevención de errores de medicación en un servicio de urgencias pediátrico

Objetivos: Los errores de prescripción farmacológica son causa de una importante y

prevenible morbimortalidad en niños. Nuestro objetivo fue valorar la reducción estos

errores de medicación en un servicio de urgencias pediátrico tras aplicar estrategias de

prevención.

Método: Estudio observacional pre y postintervención. En noviembre de 2009 (periodo

1) se revisaron los errores de prescripción a través de las historias informatizadas, que se

clasificaron en: tipo (dosis, indicación, vía de administración), gravedad (leve, moderado

o grave) y factores asociados (experiencia del facultativo, nivel de urgencia, día de la semana

y hora del día). Durante el 2010 se realizaron sesiones con difusión de los errores

detectados y se colgaron carteles informativos en urgencias. En noviembre de 2010 (periodo

2) se reevaluaron los mismos parámetros y se compararon los resultados.

Resultados: Los fármacos con más errores fueron los broncodilatadores, los corticoides

y los antiinflamatorios. En el periodo 1 se detectaron 49 errores de 445 prescripciones

(11%) y en el periodo 2, 48 errores entre 557 prescripciones (8,6%), (p = NS). Disminuyeron

los errores de dosis (7,4% vs 3,8%; p = 0,016), sin cambios significativos en

los de indicación y vía de administración, ni en la gravedad de los errores. Se observó

una reducción significativa del total de errores en los pacientes más urgentes (11,6% vs

5,7%; p = 0,005) y por las noches (0-8 h) (16,2% vs 6,1%; p = 0,02).

Conclusiones: Las medidas implantadas han permitido disminuir algunos tipos de errores

de medicación pero es necesario mantener el seguimiento e insistir en estrategias

de prevención.